长期护理保险参保人待遇申请 | |||||||
事项编码 | 3701002036009 | ||||||
实施主体 | 济南市医保局 | ||||||
部门职责 | 负责医疗保险、生育保险等社会保险基金的支付、管理以及参保人员经办服务 | ||||||
事项类型 | 公共服务 | ||||||
实施层级 | 市(州)级,县(市、区)级 | ||||||
实施权限 | 根据市、区县权责划分,负责职工、居民长期护理保险参保人待遇申请经办服务 |
设定依据
社会保险法第九十二条:社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;给用人单位或者个人造成损失的,应当承担赔偿责任。第九十三条:国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依法给予处分。
《济南市长期医疗护理保险实施办法》第五条 定点医护机构为参保人提供基本生活照料及与基本生活密切相关的医疗护理服务有三种形式,分别是:(一)医疗专护(以下称专护),是指定点医护机构为入住本机构的参保人提供以安宁疗护为主的医疗护理服务;(二)机构医疗护理(以下称院护),是指定点医护机构为入住本机构的的参保人提供基本生活照料及相关医疗护理服务;(三)居家医疗护理(以下称家护),是指定点医护机构为居家的参保人提供上门照护或社区日间集中照护等基本生活照料及相关医疗护理服务。第六条 因疾病、伤残等原因长年卧床已达或预期达6个月,生活不能自理,病情基本稳定的参保人(享受工伤保险支付生活护理费待遇或享受残疾人保障、军人伤残抚恤、精神疾病防治等国家法律规定范围的护理项目和费用待遇或第三方已支付护理待遇的除外),可按下列规定申请专护、院护或家护服务。(一)申请专护的,《日常生活能力评定量表》(附件1,以下称《评定量表》)评定分数≤50分,需要长期住院治疗,且应符合以下条件之一:1.患终末期恶性肿瘤的(呈恶病质状态);2.因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道(不包括鼻饲管及导尿管),需定期对创面进行处理的;3.因神经系统疾病或外伤等原因导致昏迷、全身瘫痪或截瘫,且双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0级,生活完全不能自理需要住院医疗护理的。(二)申请院护及家护的,《评定量表》评定分数≤55分,且应符合以下条件之一:1.达到专护申请标准的;2.需长期保留鼻饲管、尿管的;3.患骨折长期不愈合,合并其他慢性疾病的;4.患有严重不可逆性疾病导致失能或半失能,需要长期护理的。第八条 参保人需申请护理保险服务的,由参保人(或家属)携带申请人身份证复印件、完整的住院病历复印件或有效的诊断证明向定点医护机构提出申请,并对申请事项的真实性作出承诺。第九条 定点医护机构接到申请后,应在5个工作日内按规定安排执业医师和护士对申请人病情和自理情况进行现场初审评定,按照《评定量表》进行评分,执业医师和护士应同时在《评定量表》上签字确认。定点医护机构在开展现场初审评定工作时,应按照“一人一档”的要求,做好现场初审评定情况的记录,相关材料按档案管理要求归档。初审评定符合条件的,定点医护机构应在3个工作日内集中将参保人的申请、《评定量表》、完整的住院病历复印件或有效的诊断证明、现场初审评定相关材料报送至社会保险经办机构进行复审评定,社会保险经办机构于15个工作日内提出复审评定意见。第十条 专护评定结果有效期为1年,院护、家护评定结果有效期为2年。评定通过的,通过日期即为核准建床的起始日期。参保人因中途结算或其他原因撤床后,再次在原定点或更换定点医护机构申请护理保险服务的,可直接办理建床和联网登记手续。评定结果有效期满后仍需护理保险服务的,由参保人(或家属)通过定点医护机构在期满前60日内提出重新评定的书面申请,由评定机构进行重新评定,期间可继续享受护理保险待遇;未申请重新评定或重新评定未通过的,期满后护理保险待遇终止。评定结果有效期内如发现参保人不符合护理保险待遇享受条件,定点医护机构应及时终止其护理保险待遇。第十一条 办理家护的申请人经评定符合护理保险待遇条件的,评定结果应在一定范围内公示,接受社会监督。第十二条 不符合申请条件或病情不稳定急需诊治的,定点医护机构不得进行申报;评定未通过且近6个月内无住院诊疗信息、病情及日常生活能力无明显变化的,不得反复进行申报。第十三条 定点医护机构应严格按照申报条件和申报流程规范护理保险申报管理。(一)定点医护机构应及时查询评定结果,并将结果及时反馈参保人(或家属),对评定未通过的做好解释工作。(二)现场评定时,定点医护机构、参保人(或家属)应予以配合。
监察法规定的追责情形。
《关于扩大济南市长期护理保险制度试点的工作方案》第三条第二款启动居民长期护理保险。参加我市居民基本医疗保险的人员,均参加居民长期护理保险,待遇等待期政策按照居民基本医疗保险有关规定执行。护理服务形式、待遇享受条件、申请办理流程、机构定点标准、基金支付范围、费用结算办法、经办服务管理等参照职工长期护理保险有关规定执行。
直接实施责任
主动公示办理依据、办理条件、办理程序、办理期限等内容。
依法依规提供公共服务,及时准确公开服务信息、服务结果。
建立健全监督制度,对服务对象提供信息的真实性、准确性进行监督检查,对服务对象的不当行为进行纠正。
指导监督责任
暂无
实施清单
暂无