2018年8月7日上午11时10分左右，在山东晋煤日月化工有限公司压缩车间氮氢气压缩厂房二层2号氮气机西侧发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约120万元。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规定，2018年8月8日，章丘区政府批准成立由区安监局、区公安分局、区总工会、区经信局、刁镇人民政府组成的山东晋煤日月化工有限公司“8•7”高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请区监察委派员参加，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

(一)事故单位情况

山东晋煤日月化工有限公司(以下简称日月化工公司)成立于2002年8月7日，统一社会信用代码：91370181163446509B，安全生产许可证：(鲁)WH安许证字[2017]01004号，注册资本7700万元，法定代表人王绪仁，注册地址章丘市水寨镇水南村，企业类型其他有限责任公司，现有职工937人。经营范围：尿素、双氧水、甲醇、氢气、液氨、苯胺、一甲胺、二甲胺、三甲胺、二甲基甲酰胺、二甲基乙酰胺的生产与销售；普通货运等。

事故发生在该公司压缩车间氮氢气压缩厂房二层的2号氮气压缩机西侧钢格栅板处。

二、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

2018年8月7日8时45分左右，压缩车间保全工温玉堂在氮氢气压缩厂房进行油桶吊装作业，作业流程是将二层的钢格栅板进行拆卸、然后利用行车将油桶从地面吊到二楼。现场监控显示：9时左右温玉堂来到2号氮气压缩机西侧拆卸钢格栅板，他两次掀动钢格栅板，导致格栅板发生横向移动，他未做处理，随后走到1号氮气压缩机西侧，将该处钢格栅板掀起完成油桶吊装作业后离开。至事发前无人从此处经过。11时10分左右，刘冰从厂房二层的西南角向东北方向走，经过2号氮气压缩机西侧钢格栅板时踩到了发生位移且未固定的活动格栅板的一角，导致格栅板发生倾覆，刘冰从二层坠落至一层水泥地面(坠落高度为4米)，头部左侧太阳穴部位着地受伤，坠落过程中钢格栅板又击伤了其颜面部。

(二)应急处置情况

11时45分左右，杨彦青在二层进行巡检时透过格栅发现了坠落到一层地面的刘冰，杨彦青立即喊上程振江跑过去对其进行急救，同时，程振江拨打120急救电话并向压缩车间主任柏明善汇报；柏明善立即向公司安全处和相关领导进行了汇报并指挥救援，公司领导按程序向区经信局和区安监局报告了事故。12时左右救护车赶到，将刘冰送至章丘区人民医院至救治，13时40分刘冰经抢救无效死亡。

截至8月8日傍晚，善后工作结束，死者家属得到妥善安抚，社会舆情平稳。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

刘冰在巡查过程中未佩戴安全帽踩到发生位移且未固定的活动钢格栅板的一角，导致钢格栅板发生倾覆，刘冰身体失衡从二层高处坠落，头部触地受伤，这是事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1、温玉堂在进行油桶吊装作业时掀动事故发生处的钢格栅板，导致钢格栅板位置发生横向移动，且移动后未将钢格栅板进行复位。这是事故发生的主要原因。

2、日月化工公司安全生产主体责任不落实，安全设施不全，操作规程不全，隐患排查治理不到位，也是事故发生的主要原因。

(1)公司未按照相关标准要求采用焊接方式固定作业场所安装的钢格栅板、可拆卸的钢格栅板未使用专用的安装夹具进行固定(用铁丝进行固定，事发点格栅板南端在支承架上的支承长度为10mm)。

(2)公司个体劳动防护用品管理制度规定不落实，对事发时包括死者在内的多人在生产区未佩戴安全帽、未穿工作服的违规行为失管。

(3)公司安全操作规程不健全，未制定可拆卸钢格栅板拆卸作业操作规程、小件吊装操作规程等安全规程。

(4)公司安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系建设工作不扎实，部分风险控制措施未落实；在风险隐患双重预防体系建设过程中排查出压缩车间钢格栅板存在高处坠落的风险后未采取相应的管控措施。

(5)压缩车间未在氮氢气压缩岗位二层设立固定的吊装作业点、未设置相应的安全防护设施，在日常吊装作业时频繁拆卸移动钢格栅板、导致格栅板位置发生移动后产生事故隐患，未采取技术、管理措施消除事故隐患；车间负责人在2017年11月27日和2018年5月17日两次收到公司安全处下发的钢格栅板需固定的隐患整改通知单后仅整改了通知单所列之处，未举一反三、进行全面排查、消除同类隐患，导致隐患长期存在。

(三)事故的性质

经过调查分析，事故调查组认定该事故为一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国监察法》《中国共产党纪律处分条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《山东省安全生产条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规，对有关单位和人员的责任认定处理建议如下：

(一)免于追究人员

刘冰，男，身份证号370122197712181436，群众，日月化工公司压缩车间工艺、安全副主任，负责分管范围内的安全检查、隐患排查、车间级安全教育培训、安全措施落实、制止违章等安全管理工作。在风险隐患双重预防体系建设过程中排查出钢格栅板存在高处坠落的风险后未落实风险管控措施；未正确佩戴安全帽，也未监督、教育本车间职工正确佩戴使用劳动防护用品；对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，建议免于追究责任。

(二)建议司法机关立案侦查人员

柏明善，男，身份证号370122197203111413，中共党员，日月化工公司压缩车间主任，负责车间全面工作，车间安全生产第一责任人。未在车间设置固定吊装作业点、防护栏杆及风险告知牌、未组织拟订可拆卸钢格栅板拆卸作业操作规程；未依照标准规范正确固定钢格栅板，未督促职工移动钢格栅板后及时进行复位并固定；在风险隐患双重预防体系建设过程中排查出钢格栅板存在高处坠落的风险后未采取相应的管控措施；2017年11月27日和2018年5月17日两次收到公司安全处下发的钢格栅板需固定的隐患整改通知单后仅整改了通知单所列之处，未全面排查消除钢格栅板存在的隐患；未监督、教育本车间职工正确佩戴使用劳动防护用品。对事故的发生负有主要责任，涉嫌刑事犯罪，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十二条第四款之规定，建议由司法机关立案侦查。

(三)给予党纪政务处分、行政处罚及其他问责的建议

1、王绪仁，男，身份证号370122195712161436，中共党员，日月化工公司法定代表人，负责公司全面工作。未履行组织制定本单位安全操作规程、督促检查本单位安全生产工作及时消除生产安全事故隐患等法定管理职责；违反了《安全生产法》第十八条第(二)(五)项之规定，对事故发生负有重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条之规定，建议给予党内警告处分，依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第(二)项之规定，建议给予记过的政务处分；建议区安监局依据《安全生产法》第九十二条第(一)项之规定，对其处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

2、刘廷洪，男，身份证号370181197809281417，中共党员，日月化工公司副总经理兼安全总监，分管公司生产和安全生产工作。未履行组织拟订本单位安全操作规程、督促检查本单位安全生产工作及时消除生产安全事故隐患、制止和纠正“三违”行为等法定管理职责；对分管车间存在的钢格栅板未按照相关标准固定、未设置固定吊装作业点、安全设施不全、个体劳动防护用品管理制度不落实、风险隐患双重预防体系建设部分管控措施不落实等问题失察。违反了《安全生产法》第二十二条第(一)(五)(六)(七)项之规定，对事故发生负有主要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条和第十一条第二款之规定，建议给予其党内严重警告处分，同时，建议日月化工公司撤销其副总经理兼安全总监职务。

3、孟凡修，男，身份证号37012219630714141X，群众，日月化工公司总经理兼安委会主任，协助董事长负责公司全面工作。未履行组织制定本单位安全操作规程、督促检查本单位安全生产工作及时消除生产安全事故隐患等法定管理职责；违反了《安全生产法》第十八条第(二)(五)项之规定，对事故发生负有重要领导责任，建议区安监局依据《安全生产法》第九十二条第(一)项之规定，对其处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

4、温玉堂，男，身份证号37018119930717301X，群众，日月化工公司压缩车间保全工，负责车间设备维修工作。事发当日9时，温玉堂在进行油桶吊装作业前掀动事故发生处的钢格栅板，导致钢格栅板位置发生横向移动，且移动后未将钢格栅板进行复位。对事故的发生负有直接责任，建议日月化工公司给予其开除处分。

5、贺强，男，身份证号370102198206252915，群众，日月化工公司安全处处长，负责全厂安全生产工作和安全处工作。未履行组织拟订本单位安全操作规程，监督、教育职工正确佩戴使用劳动防护用品，检查本单位安全生产工作及时消除生产安全事故隐患，制止和纠正“三违”行为等法定管理职责；未督促压缩车间依照标准规定正确固定钢格栅板并全面排查整改钢格栅板存在的隐患，安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系建设工作不扎实，排查出压缩车间钢格栅板存在高处坠落的风险后未督促车间落实相应的管控措施。违反了《安全生产法》第二十二条第(一)(五)(六)(七)项之规定，对事故发生负有重要责任，责成日月化工公司根据内部管理规定对其作出严肃处理，处理结果报区安监局备案。

(四)对事故发生单位的处罚建议

山东晋煤日月化工有限公司安全生产主体责任不落实，安全设施不符合国家规定，压缩车间钢格栅板不具备相关标准规定的安全生产条件，未设置固定吊装作业点、防护栏杆等防护设施、安全警示标示及风险告知牌，安全操作规程不全，劳动防护用品管理规定不落实，风险隐患双重预防体系建设工作不扎实，部分风险管控措施未落实。违反了《安全生产法》第十七条、第三十二条、第三十八条、第四十一条、第四十二条、第四十三条和《山东省安全生产条例》第十九条之规定，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定，建议由区安监局对其处罚款人民币40万元的行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

针对此次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，举一反三，严防类似事故再次发生，提出以下防范措施和整改建议：

(一)日月化工公司要深刻反思和汲取事故教训、进行全面整顿。要聘请具备资质的中介机构全面排查事故隐患，对危害和整改难度大的隐患要采取全部或者局部停产方式进行整改，治理过程中要采取相应的安全防范措施，防止事故发生；隐患排除前或排除过程中无法保证安全的，要从危险区域撤出作业人员，暂时停产；整改完成后要经专家验收并出具报告，确认公司安全生产条件满足安全生产法律法规、标准规范要求。要严格落实安全生产主体责任，全面检查安全生产管理制度和操作规程，完善包括可拆卸钢格栅板拆卸作业在内的所有岗位安全操作规程，并监督全体职工有效地贯彻落实；要加大资金投入，依照法规标准全面整改设备设施隐患，完善安全防护设施，淘汰更换陈旧落后的设备设施；强化责任制考核，加强现场管理，督促职工正确佩戴劳动防护用品，杜绝“三违”；要真正运行安全生产标准化和风险隐患双重预防体系，全面排查治理生产事故隐患及安全生产薄弱环节和问题，防范类似事故重复发生，确保企业安全运行。

(二)山西晋煤集团要进一步改进和完善对所属子公司、改制和参股企业的监管模式，落实监管责任，强化监管措施，强化责任制和考核制度落实，加大安全投入，切实加强安全生产管理，督促所属的日月化工公司等企业开展安全生产标准化、风险隐患双重预防体系建设，提升企业安全管理水平，真正落实安全生产主体责任。

(三)全区所有危险化学品和化工企业及刁镇新材料产业园内的所有企业要以此次事故为教训，立即对生产场所进行一次全面拉网式大检查，对排查出的隐患要抓好整改落实；对发生事故的深层次原因及暴露出的问题进行分析研究，对照安全生产法律法规和标准规范，举一反三，扎实开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理，深入查找安全生产管理上的漏洞和设备设施、现场管理存在的事故隐患，全面落实安全生产主体责任。

(四)区安监局、区经信局和刁镇人民政府要在区委区政府的统一领导下，牢固树立安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，进一步落实部门监管责任和属地监管责任。进一步加大安全生产检查督查和行政执法力度，督促企业全面落实安全生产主体责任，依据安全生产法律法规和相关国家标准及行业标准，加大安全生产投入，提高安全生产管理水平，强化安全生产精细化管理，强化生产全过程安全管理。对设备设施陈旧、安全管理水平低下等不具备安全生产条件的危险化学品生产企业提请区政府依法予以关闭，切实提高我区危险化学品企业装备和安全管理水平，有效遏制较大以上生产安全事故发生。

章丘区政府山东晋煤日月化工有限公司

“8·7”高处坠落事故调查组

      2018年10月22日

附录：

 一、事故伤亡人员名单

二、涉及的相关标准条款内容

1、《机械安全 进入机械的固定设施 第2部分：工作平台和通道》(GB17888.2-2008) 4.2.4.5 通过地板坠落的危险。

如果地板是由可分开的(即可移动的)构件构成，例如：在需要维修安装于地板下的辅助设备的地方：

--应防止这些构件的任何危险运动，例如：通过紧固件；

--为了查明任何腐蚀或危险的松动或夹具位置的变化，应能对附件的紧固状态进行检查。

2、《钢格栅板及配套件  第1部分：钢格栅板》(YB/T4001.1-2007) 10.1.3 防止钢格板坠落的风险

10.1.3.1为了要防止坠落的风险，钢格板的安装尽量用焊接方法固定。

10.1.3.2 钢格板按照钢结构平板构件进行安装，安装后不能横向移动或脱离支承架，钢格板承载扁钢方向两端在支承架上的支承长度每端不得小于25mm。

10.1.3.3 需要活动和可拆卸的钢格板，必须用钢格板专用的夹具固定好。防止该构件的任何移动；安装夹根据需方要求可由生产厂供应，除不锈钢材料制造的安装夹外，碳钢制作安装夹必须经热浸镀锌表面处理，建议安装夹用螺栓经热浸镀锌表面处理，螺栓直径不得小于8mm,每件钢格板使用安装夹的数量不得少于4只。

10.1.3.4为了查明任何腐蚀或任何危险的松动或夹紧件位置的变化，应随时对附件的紧固状态进行检查。